Recientemente, se han publicado varios artículos que clarifican algunas cuestiones en relación a la utilización de las prótesis biológicas en posición aórtica. Por ello, me gustaría recomendar los siguientes artículos:

1. “Current Selection of Optimal Prosthetic Aortic Valve Replacement in Middle-Aged Patients. Still Dealer’s Choice” escrito por Peter H. Stone en el Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2009;54:1862-8).

2. “Aortic Valve Replacement. A Prospective Randomized Evaluation of Mechanical Versus Biological Valves in Patients Ages 55 to 70 Years” escrito por Paolo Stassano y col. en el Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2009;54:1869-71).

3. “Are stentless valves hemodynamically superior to stented valves? Long-term follow-up of a randomized trial comparing Carpentier–Edwards pericardial valve with the Toronto Stentless Porcine Valve” escrito por Gideon Cohen y col. en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:848-59).

4. “Late outcomes following Freestyle versus homograft aortic root replacement. Results from a prospective randomized trial” escrito por Ismail El-Hamamsy y col. en el Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2010;55:368-76).

5. “Should we abandon homografts?” escrito por John A. Elefteriades en el Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2010;55:377-378).

6. “Choice of prosthetic heart valve in adults” escrito por Shahbudin H. Rahimtoola en el Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2010;55:2413-2426).

Brevemente, me gustaría resumir algunas de sus conclusiones:

1. Prótesis biológicas o prótesis mecánicas? En líneas generales, se recomienda utilizar prótesis biológicas en aquellos pacientes con > 70 años (si no tienen otro motivo para ser anticoagulados) o con contraindicaciones a la anticoagulación. Sin embargo, este es un aspecto que debe ser tratado de forma individual tras explicarle al paciente los riesgos y beneficios de los dos tipos de prótesis.

2. Prótesis biológicas con stent o sin stent? Las prótesis biológicas sin stent tienen en teoría un mejor perfil hemodinámico pero sus resultados clínicos a largo plazo no son mejores que las prótesis biológicas con stent. De hecho, las prótesis biológicas sin stent se desestructuran con mayor frecuencia que las prótesis biológicas con stent, probablemente porque si con el tiempo se dilata la raíz aórtica las comisuras de las válvulas sin stent se desplazan y esto puede ocasionar disfunción valvular o incluso el desgarro de los velos de la válvula. Por otro lado, no se han observado diferencias significativas entre los dos tipos de prótesis en relación a la regresión de la masa muscular por ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca. Finalmente, si se utiliza una prótesis biológica con stent en un paciente con un anillo aórtico pequeño, se recomienda que esta se implante por encima del anillo con los puntos de sutura de abajo a arriba con el fin de no disminuir el área efectiva del anillo aórtico.

3. Prótesis biológicas en posición aórtica o injertos valvulados de raíz aórtica? Algunos cirujanos, como el grupo de Madgi H. Yacoub, recomiendan la utilización de injertos valvulados de raíz aórtica en vez de prótesis aórticas biológicas. Sin embargo, otros cirujanos no consideran lógico convertir una intervención relativamente sencilla en otra más compleja que requiere la sustitución de la raíz aórtica, la adaptación de los orificios aórticos de origen porcino a la anatomía humana, la reimplantación de las arterias coronarias y más tiempo de isquemia.

4. Homoinjertos o heteroinjertos valvulados de raíz aórtica? Los injertos de raíz aórtica de origen porcino (heteroinjertos) tienen actualmente mejores resultados que los injertos de orígen humano (homoinjertos). Quizás la única excepción sería la endocarditis bacteriana con afectación perivalvular extensa pues el reborde mitral de los homoinjertos puede ser de gran utilidad para el cirujano con el fin de rellenar espacios en una raíz aórtica diezmada por la infección. Sin embargo, en la cirugía de emergencia o urgente de la endocarditis bacteriana es muy útil disponer de injertos de raíz aórtica de origen porcino de distinto tamaño porque con frecuencia no se dispone de homoinjertos de tamaño adecuado.

A. Normal. B. Isquemia miocárdica. Incremento patológico de la corriente tardía de entrada de sodio. La ranolazina inhibe de forma relativamente selectiva esta corriente tardía de entrada de sodio.

Dres. David T Nash y Stephen D Nash.

Lancet 2008;372;1335-1341

En los pacientes con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCA CEST) la dosis de enoxaparina a utilizar depende de la situación clínica, la estrategia terapéutica, la función renal y la edad del paciente.

ACTP PRIMARIA:

• Bolus de 0.5 mg/kg (con esta dosis se obtiene de forma inmediata un anti-Xa de o.9 UI/ml, con un tiempo de vida media de la actividad anti-Xa entre 1-2 horas, que es 3-4 veces más corta que la vida media obtenida con inyección subcutanea).
• Si el procedimiento se prolonga más de 2 horas administrar 0.25 mg/kg de forma adicional.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO:

• Si  ≤ 75 años y aclaramiento de creatinina ≥ 60 mL/min: bolus intravenoso de 30 mg seguido, 15 minutos después, por dosis subcutáneas de 1mg/kg cada 12 horas. Las primeras dos dosis subcutáneas no deben exceder los 100 mg.
  • Si el aclaramiento de creatinina es > 30 mL/min y < 60 mL/min: no bolus y 0.75 mg/kg/12 horas.
  • Si el aclaramiento de creatinina es < 30 mL/min: no bolus y 1mg/kg/24 horas.
• Si > 75 años y aclaramiento de creatinina > 60 mL/min: no bolus e iniciar dosis subcutáneas de 0.75 mg/kg cada 12 horas, con un máximo de 75 mg para las dos primeras dosis.
• En aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado o en los que se tenga que controlar de forma estricta la anticoagulación, la actividad anti-Xa debe estar entre 0.6-1.0 U/ml.
• Si durante el tratamiento con enoxaparina el paciente sufre un sangrado importante que requiera neutralizar la enoxaparina, administrar 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina (1 mg de enoxaparina = 100 U de anti-Xa).

Esta información se basa en parte en los estudios ATOLL, ASSENT-3, ASSENT-3-PLUS, EXTRACT-TIMI 25, EXTRACT-PCI.