Existen diferentes maniobras para provocar isquemia en el contexto de la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón simple, del inglés single photon emission computed tomography) de perfusión miocárdica pero, en general, y si el paciente es capaz de ejercitarse hasta al menos un 80-85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista, siempre es preferible la realización de alguna forma de esfuerzo físico en tapiz rodante o en bicicleta ergométrica. Si el paciente no puede realizar ejercicio físico o éste es insuficiente, pueden adoptarse otras alternativas, como una prueba farmacológica con vasodilatadores (dipiridamol o adenosina) o inotrópicos (dobutamina) o una prueba mixta de esfuerzo + fármaco simultáneo. La prueba de esfuerzo permite evaluar, además de los síntomas y los cambios del electrocardiograma (ECG), el consumo máximo de O2 estimado en equivalentes metabólicos (MET) y el consumo miocárdico de O2 valorado mediante el producto frecuencia cardíaca máxima por presión arterial sistólica máxima. Las complicaciones de la prueba de esfuerzo son raras, pero ésta deberá ser realizada por personal sanitario suficientemente cualificado y con un adecuado entrenamiento. Siempre debe estar disponible el equipamiento necesario para una eventual resucitación cardiopulmonar.

Si la prueba es diagnóstica, deberán suspenderse aquellos medicamentos que puedan atenuar la respuesta al ejercicio y limitar la interpretación de la misma (especialmente betabloqueantes y calcioantagonistas). Los pacientes que se hayan de someter a una prueba con dipiridamol o adenosina deberán abstenerse 24 horas antes de la prueba de consumir alimentos, bebidas y fármacos que contengan cafeína, aminofilina, teofilina y dipiridamol. Habrá que ofrecer una detallada explicación de la prueba, subrayando los riesgos y las posibles complicaciones antes de la firma del correspondiente consentimiento informado.

Para la realización de la SPECT de perfusión miocárdica de estrés deberá inyectarse el radiofármaco, por una vena antecubital previamente canalizada, entre 30 y 60 segundos antes de finalizar el estrés, continuándose el mismo durante 30-60 segundos. El estrés farmacológico es una buena alternativa al ejercicio dinámico cuando el paciente es incapaz de realizar esfuerzo físico. En general, se recomienda el estrés farmacológico con vasodilatadores (dipiridamol o adenosina) en los pacientes sin contraindicaciones (asma, bronconeumopatía crónica obstructiva, bloqueo auriculoventricular) para estos fármacos. La dosis de dipiridamol más recomendada es de 0,14 mg/kg/min durante 4 minutos. La administración de aminofilina endovenosa (hasta 250 mg, a razón de 50 mg/min) es, en general, suficiente para el tratamiento de los efectos indeseables (angina, mareo…).

El efecto vasodilatador del dipiridamol es indirecto, puesto que el mediador directo de la dilatación coronaria es la adenosina endógena. Es por este motivo por lo que también se utiliza la adenosina y la adenosina trifosfato (ATP) con resultados muy similares a los del dipiridamol. El protocolo de administración consiste en la perfusión de una dosis endovenosa de 140 μg/kg/min durante 5 o 6 minutos, seguida de la administración del radionúclido al cabo de 3 minutos. La vida media de la adenosina es inferior a los 10 segundos, con lo que sus posibles efectos secundarios son rápidamente reversibles al parar la administración del fármaco.

La infusión de dobutamina se utiliza habitualmente cuando no es posible realizar un ejercicio dinámico y existen contraindicaciones al dipiridamol o a la adenosina. Se administra en perfusión continua, en etapas de 3 minutos, con dosis progresivamente crecientes, comenzando con 5 y continuando con 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min. La frecuencia cardíaca y la presión arterial deben registrarse al final de cada etapa, y el ECG debe ser monitorizado permanentemente. Los efectos secundarios (extrasistolia y taquicardia ventricular y supraventricular, náuseas, ansiedad, cefalea y temblor) son poco frecuentes, pero debe estarse preparado por si aparecen. El radiofármaco debe inyectarse cuando se alcanza el 85% de la frecuencia máxima teórica o al llegar a la dosis máxima, y la infusión de dobutamina debe continuarse durante 1-2 minutos después de la inyección del radiofármaco. Se puede agregar 1 mg de atropina endovenosa si no se alcanza una adecuada taquicardización.

Dr. Jaume Candell y Santiago Aguadé

En el diseño de los protocolos de uso clínico de la SPECT de perfusión miocárdica los factores más importantes a tener en cuenta son las características de emisión radiactiva del radionúclido empleado, que garantiza la calidad de las imágenes, y la biocinética del trazador. En ello se fundamenta la adopción de unos determinados intervalos de tiempo entre inyección y detección, el disponer de suficiente flujo fotónico para adquirir una gated-SPECT (SPECT sincronizada con la onda R del ECG), la posibilidad de repetir una detección, el requerimiento de una segunda dosis, la actividad de trazador a inyectar y la capacidad de realizar detecciones tardías.

El talio-201 (²⁰¹Tl) es un radionúclido análogo del potasio que, tras la captación inicial flujo-dependiente, redistribuye su actividad para conseguir el equilibrio entre las concentraciones intracelular (miocito) e intravascular, situación que se consigue en 3-4 horas.

Los trazadores tecneciados (^99mTc), metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y tetrofosmina, se fijan a las células en función de su actividad metabólica, predominantemente mitocondrial, y tienen un comportamiento parecido. Al no presentar el fenómeno de la redistribución, como el talio, requieren una dosis para el estrés y otra para el reposo. Ello permite repetir la adquisición si es preciso, sin necesidad de nueva inyección.

Protocolos con ²⁰¹Tl estrés/redistribución: El estudio de perfusión miocárdica con ²⁰¹Tl se inicia con la inyección del radiotrazador (148 MBq) en el punto de máximo estrés. La detección de las imágenes de postestrés debe ser lo más precoz posible, sin demorarse más de 10-15 minutos, y es posible adquirirlas en gated-SPECT. Para la detección de las imágenes de redistribución debe esperarse de 3 a 4 horas, recomendándose no realizar ingesta de sólidos entre ambas detecciones. Existen diversas metodologías para aumentar la sensibilidad de la redistribución, encaminadas a facilitar la difusión del ²⁰¹Tl a las zonas de miocardio con bajo flujo sanguíneo, ya sea aumentando el aporte de 201Tl con una nueva dosis (37 MBq) tras la redistribución (reinyección) o demorando la detección en el tiempo (12-24 horas) (redistribución tardía), o ambas cosas a la vez.

Protocolo largo en dos días con compuestos tecneciados: estrés/reposo, reposo/estrés:  El estudio de estrés y el de reposo con compuestos tecneciados (^99mTc) se realizan en días diferentes. La dosis administrada es la misma en estrés y en reposo (740-900 MBq), con lo que se obtendrán niveles de contaje similares en ambas imágenes, lo que permitirá adquirir ambos estudios en gated-SPECT. Es el método técnicamente más correcto con este tipo de radiotrazadores, dado que evita interferencias entre las dosis de estrés y reposo. No obstante, presenta la incomodidad de hacer acudir al paciente dos días diferentes y prolonga el tiempo total de exploración. Es recomendable realizar una ligera ingesta entre la administración del trazador y la obtención de imágenes para favorecer la eliminación hepatobiliar e incrementar el tránsito intestinal del trazador tecneciado, minimizando su interferencia en las imágenes.

Protocolo corto en un día con compuestos tecneciados: estrés/reposo, reposo/estrés: Este protocolo tiene el inconveniente de que en la segunda detección se encuentra subyacente la actividad residual de la primera dosis (300 MBq). Para mitigar este efecto, la actividad administrada en la segunda dosis debe ser hasta 3 veces superior a la primera (900 MBq). Esta diferencia de actividades genera cierta discrepancia entre la calidad de las imágenes obtenidas con la primera y la segunda dosis. El tiempo completo de la exploración puede reducirse a 2-3 horas, incluyendo la prueba de estrés y los tiempos de espera de alrededor de 30-60 minutos entre la inyección y la detección en estrés y reposo.

Protocolos combinados con ²⁰¹Tl reposo y compuestos tecneciados estrés: Son protocolos diseñados para aprovechar las diferentes cualidades de los trazadores, en base a su diferente biocinética y energía de emisión fotónica: imagen en reposo con ²⁰¹Tl para valorar viabilidad e imagen de estrés con un compuesto tecneciado para incrementar la eficacia diagnóstica. La dificultad radica en comparar imágenes de características diferentes correspondientes al ²⁰¹Tl y a un trazador tecneciado. Es un protocolo rápido que se inicia con la inyección en reposo de ²⁰¹Tl y su detección SPECT inmediata, tras la cual puede realizarse el estrés y la inyección del tecneciado. La segunda detección tiene la demora habitual para estos trazadores de 30-60 minutos. 

Dr. Jaume Candell y Santiago Aguadé

Para una correcta interpretación de las imágenes es importante familiarizarse con las exploraciones normales, conocer las variaciones de la normalidad en función del sexo, de los estudios con y sin corrección de la atenuación, y analizar de forma sistemática las características de los defectos de perfusión.

La presentación de los cortes reconstruidos está estandarizada, visualizándose tres tipos de planos principales de corte del ventrículo izquierdo, eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal, con su representación bidimensional en los mapas polares.

Dr. Jaume Candell y Santiago Aguadé